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指导语：以下条目中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一个星期内下列问题影响您或使您感到苦恼的程度，实事求是地在每题题号内只选择一个合适您的答案，写上1或2或3或4或5。请您采用5级评定：
①全无；
②较轻；
③中等程度；
④偏重；
⑤严重。
| 1 .头痛 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 2 .神经过敏，心中不踏实。 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 3 .头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 4、头晕或昏倒 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 5、对异性的兴趣减退 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 6、对旁人责备求全 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 7、感到别人能控制你的思想 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 8、责怪别人制造麻烦 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 9、忘记性大 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 10、担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 11、容易烦恼和激动 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 12、胸痛 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 13、害怕空旷的场所或街道 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 14、感到自己精力下降，活动减慢 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 15、想结束自己的生命 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 16、听到旁人听不到声音 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 17、发抖 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 18、感到大多数人都不可信任 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 19、胃口不好 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 20、容易哭泣 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 21、同异性相处时感到害羞不自在 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 22、感到受骗，中了圈套或有人想抓你 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 23、无缘无故的感觉到害怕 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 24、自己不能控制的大发脾气 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 25、怕单独出门 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 26、经常责怪自己 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 27、腰痛 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 28、感到难以完成任务 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 29、感到孤独 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 30、感到苦闷 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 31、过分担忧 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 32、对事物不感兴趣 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 33、感到害怕 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 34、你的感情容易受到伤害 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 35、旁人能知道你的私下想法 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 36、感到别人不理解你不同情你 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 37、感到人们对你不友好，不喜欢你 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 38、做事情必须做得很慢以保证做正确 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 39、心跳得厉害 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 40、恶心或胃不舒服 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 41、感到比不上别人 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 42、肌肉酸痛 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 43、感到有人在监视你谈论你 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 44、难以入睡 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 45、做事必须反复检查 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 46、难以做出决定 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 47、怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 48、呼吸困难 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 49、一阵阵发冷或发热 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 50、因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 51、脑子变空了 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 52、身体发麻或刺痛 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 53、喉咙有梗塞感 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 54、感到前途没有希望 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 55、不能集中注意力 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 56、感到身体的某一部分软弱无力 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 57、感到紧张或容易紧张 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 58、感到手或脚发重 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 59、感到死亡的事 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 60、吃得太多 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 61、当别人看着你或谈论你时感到不自在 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 62、有一些属于你自己的看法 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 63、有想打人或伤害他人的冲动 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 64、醒得太早 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 65、必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 66、睡得不稳不深 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 67、有想摔坏或破坏东西的冲动 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 68、有一些别人没有的想法或念头 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 69、感到对别人神经过敏 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 70、在商场或电影院等人多的地方感到不自在 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 71、感到任何事情都很困难 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 72、一阵阵恐惧或惊恐 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 73、感到在公共场合吃东西很不舒服 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 74、经常与人争论 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 75、单独一个人时神经很紧张 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 76、别人对你的成绩没有做出恰当的评论 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 77、即使和别人在一起也感到孤独 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 78、感到坐立不安心神不定 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 79、感到自己没有什么价值 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 80、感到熟悉的东西变陌生或不象真的 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 81、大叫或摔东西 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 82、害怕会在公共场合昏倒 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 83、感到别人想占你便宜 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 84、为一些有关“性”的想法而苦恼 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 85、你认为应该因为自己的过错而受惩罚 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 86、感到要赶快把事情做完 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 87、感到自己的身体有严重问题 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 88、从未感到和其他人亲近 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 89、感到自己有罪 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 90、感到自己的脑子有毛病 |
没有 |
很轻 |
中等 |
偏重 |
严重 |
| 躯体化 |
强迫症状 |
人际关系敏感 |
抑郁 |
焦虑 |
敌对 |
| 项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
| 1 |
0 |
3 |
0 |
6 |
0 |
5 |
0 |
2 |
0 |
11 |
0 |
| 4 |
0 |
9 |
0 |
21 |
0 |
14 |
0 |
17 |
0 |
24 |
0 |
| 12 |
0 |
10 |
0 |
34 |
0 |
15 |
0 |
23 |
0 |
63 |
0 |
| 27 |
0 |
28 |
0 |
36 |
0 |
20 |
0 |
33 |
0 |
67 |
0 |
| 40 |
0 |
38 |
0 |
37 |
0 |
22 |
0 |
39 |
0 |
74 |
0 |
| 42 |
0 |
45 |
0 |
41 |
0 |
26 |
0 |
57 |
0 |
81 |
0 |
| 48 |
0 |
46 |
0 |
61 |
0 |
29 |
0 |
72 |
0 |
合计 |
0 |
| 49 |
0 |
51 |
0 |
69 |
0 |
30 |
0 |
78 |
0 |
|
|
| 52 |
0 |
55 |
0 |
73 |
0 |
31 |
0 |
80 |
0 |
|
|
| 53 |
0 |
65 |
0 |
合计 |
0 |
32 |
0 |
86 |
0 |
|
|
| 56 |
0 |
合计 |
0 |
|
|
54 |
0 |
合计 |
0 |
|
|
| 58 |
0 |
|
|
|
|
71 |
0 |
|
|
|
|
| 合计 |
0 |
|
|
|
|
79 |
0 |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
合计 |
0 |
|
|
|
|
| 恐怖 |
偏执 |
精神病性 |
其他 |
结果处理 |
| 项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
项目 |
评分 |
因素项 |
粗分/项目数 |
标准分 |
| 13 |
0 |
8 |
0 |
7 |
0 |
19 |
0 |
躯体化 |
0/12 |
0 |
| 25 |
0 |
18 |
0 |
16 |
0 |
44 |
0 |
强迫症状 |
0/10 |
0 |
| 47 |
0 |
43 |
0 |
35 |
0 |
59 |
0 |
人际关系敏感 |
0/9 |
0 |
| 50 |
0 |
68 |
0 |
62 |
0 |
60 |
0 |
抑郁 |
0/13 |
0 |
| 70 |
0 |
76 |
0 |
77 |
0 |
64 |
0 |
焦虑 |
0/10 |
0 |
| 75 |
0 |
83 |
0 |
84 |
0 |
66 |
0 |
敌对 |
0/6 |
0 |
| 82 |
0 |
合计 |
0 |
85 |
0 |
89 |
0 |
恐怖 |
0/7 |
0 |
| 合计 |
0 |
|
|
87 |
0 |
合计 |
0 |
偏执 |
0/6 |
0 |
| |
|
|
|
88 |
0 |
|
|
精神病性 |
0/10 |
0 |
| |
|
|
|
90 |
0 |
|
|
其他 |
0/7 |
0 |
| |
|
|
|
合计 |
0 |
|
|
|
|
|
  |
