| 1. 我觉得比平常容易紧张或着急 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 2. 我无缘无故感到害怕 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 4. 我觉得我可能将要发疯 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 6. 我手脚发抖打颤 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 8. 我感觉容易衰弱和疲乏 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 10. 我觉得心跳很快 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 13. 我吸气呼气都感到很容易 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 14. 手脚麻木和刺痛 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 16. 我常常要小便 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 17. 我的手脚常常是潮湿的 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 18. 我脸红发热 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 19. 我容易入睡并且一夜睡得很好 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
| 20. 我做恶梦 |
| A.没有或很少时间 B.小部分时间 C.相当多时间 D.绝大部分或全部时间 |
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